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王清任调气活血思想解读

时间:2020-07-13 来源:中国中医药报4版 编辑:刘建军

  王清任,字勋臣,河北玉田人,是清代著名医家,著有《医林改错》。他躬身实践,师古而不泥古,非常重视人体剖解,提出“业医诊病,当先明脏腑”和“治病之要诀,在明白气血”。他对临床的贡献,莫过于调气活血的组方思想和所创诸逐瘀汤。其论“有裨于前人之未备”,能“嘉惠后学,翼羽医教”。

  气虚血瘀重治气,益气升阳重黄芪

  《素问·调经论》云:“人之所有者,血与气耳。”“五脏之道,皆出于经隧,以行气血,血气不和,百病乃变化而生。”气血是人体生命活动的基本物质。《素问·八正神明论》云:“血气者,人之神,不可不谨养。”气属阳,血属阴,载气者血也,运血者气也,气旺则血充,血盛则气足,气血调和则阴平阳秘,百病不生,若气血不和则阴阳失调而疾病生焉。王清任继承并发展了这一理论,在长期的医疗实践中,认识到气血理论的重要性,提出:“治病之要诀,在明白气血,无论外感、内伤……所伤者无非气血。”

  受《内经》“阳主阴从”理论的影响,在气血之中,王清任更重阳气,他认为:“人以阳气为本……病以气虚为本。”“人行坐动转,全仗元气,若元气足则有力,元气虚则无力,元气绝则死。”“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”“元气亏虚损至五成时则不能动,不能动曰半身不遂。”从而创立了气虚血瘀学说,立益气升阳、活血通络之法,制补阳还五汤,开创气虚血瘀证治的先河。此方虽然为治疗半身不遂而设,但是,凡因气虚血瘀所致的病症,用之皆效。究其组方,颇具新意,值得深研。方中以四两黄芪生用为君,意在峻补元气升阳通阳,使气旺血行,周身血脉贯通,则瘀祛正复。当归活血,《日华子本草》曰:“破恶血,养新血”,有祛瘀血而不伤好血之妙。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血祛瘀。妙在川芎一味乃血中之气药,可“上行头目,下行血海”,善于走散,既可助黄芪行气,又可行血散瘀。地龙性寒通经活络,与黄芪相配寒温并用,有升有降。从原方计量(按公制折算)看:黄芪120克、当归6克、赤芍4.5克、地龙3克、川芎3克、桃仁3克,红花3克。不难看出,方中黄芪用量独重,凸显补气升阳之意;而活血化瘀药用量极轻,比例约为5:1。由此可见,王清任治疗气虚血瘀,重在治气,重用黄芪峻补元气,升阳通阳,而少佐活血祛瘀之品,意在防止气血滞涩,正如其所言:“若专用补气药,气愈补而血愈瘀。”

  临床上,凡是气虚血瘀之证,笔者均用补阳还五汤加减治疗,疗效满意。方中黄芪用至120克时疗效最佳。典型医案如下。

  杨某,男,78岁,2007年3月7日初诊。因前列腺增生肥大而致尿潴留住院,经保守治疗半月无效。医生虑其年事已高,且有高血压、冠心病病史,不宜行前列腺环切术,建议行膀胱造瘘术。因患者及家属不同意而转请中医治疗。首诊虑其年事已高,肾气当亏,肾不化气,开阖失调,而行温阳化气利水之法治之,药后小便虽通,但仍通而不畅,点滴而出,余沥不尽。二诊知是前诊辨证欠准,仔细察之,见其双手皮肤紫黯,毛细血管充盈,舌下脉络怒张,于是恍然大悟,此乃络瘀也。予以补阳还五汤加温肾化气之品,3剂而小便畅通无阻也。

  气滞血瘀重治血,活血化瘀重桃红

  《素问·阴阳应象大论》曰:“定其血气,各守其乡,血实宜决之,气虚宜掣引之。” 《素问·至真要大论》曰:“疏其血气,令其调达,而致和平。”张仲景首创“瘀血”病名,并在《伤寒论》和《金匮要略》中描述了瘀血的主要症状、脉象和治疗原则,创立了桃核承气汤、抵挡汤、下瘀血汤、大黄蟅虫丸等著名方剂,初步形成了血瘀证的治疗框架。王清任对此大加发挥。他从尸体上看到了血液的瘀积,故力倡活血化瘀,用“血化下行”治疗痨病。唐容川指出:“凡痨所由成,多是瘀血为害。”并盛赞王清任之说“颇有见识”,符合医理。人身之气血贵在流通,气行则血行,气滞则血停而为瘀,而瘀血的形成,又会导致机体阴阳气血失衡,进而萌生百病。可见瘀血既是一种病理产物,又是一种致病因素,且贯穿于疾病发生发展的始终。

  “血实宜决之”,王清任对气滞血瘀证的治疗,重在治血,祛除实邪,以活血化瘀为主,佐以理气行气之品,使瘀去气行而血畅,血府逐瘀汤正符合此意。此方由桃红四物汤以生地易熟地,赤芍易白芍加柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草而成。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀。生地滋阴通血痹,祛瘀而不伤正,牛膝通血脉而引瘀下行,为方中主药。少佐柴胡疏肝达郁而理肝气,桔梗合枳壳开胸理气而升降气机。该方妙在弃熟地之呆滞而取生地之补中有通,弃白芍酸收之静而取赤芍行散之动。气血贵在流通,乃顺其所喜也。

  《医林改错》载方33首,其中,活血化瘀方就有22首,共用活血化瘀药15种,使用频率高者为桃仁(14次)、红花(13次),且两药配对应用达12次。可见,王清任活血化瘀善用桃红。《施今墨对药》言:“桃仁破瘀力强,红花行血力胜。二药伍用,相互促进,活血通经,祛瘀生新、消肿止痛的力量增强。”吾师国医大师晁恩祥亦喜用桃仁、红花,他认为:“桃仁祛瘀于有形,红花祛瘀于无形,二者合用,通治体内一切瘀血。”前人有“诸花皆升,诸子皆降”之说。桃仁善治在下之瘀血,红花善治在上之瘀血,桃仁味苦入心,红花味辛入肺,心主血脉,肺主气而朝百脉。从现代剖解学上讲,人体内两大循环系统——体循环和肺循环,正由心肺所主宰,而人体的气血代谢正是在这两大循环中完成。可见桃仁红花相伍为用,活血化瘀最捷。

  在王清任的诸逐瘀汤中,笔者最喜用血府逐瘀汤,此方乃为胸中血府血瘀而设。正如其所云:“气府存气,血府存血。”

  杨某,男,46岁。夜晚发热半月。该患于半月前无明显诱因而出现夜晚发热,经西医全面检查未见异常,予对症治疗不见缓解,而求治于中医。刻诊:夜晚发热,尤以晚9~11时为甚,体温最高达39.5~40℃,并伴烦躁不安,午夜过后体温渐退至正常。白天无发热,饮食、二便均正常,精神尚可。观其面色晦暗,舌质暗紫,苔白,脉细涩。追问病史,其两月前有头部外伤史。辨属瘀血发热,予血府逐瘀汤原方,3剂而愈。

  瘀血内停有寒热,活血化瘀有温清

  王清任言:“无论何处,皆有气血……气无形不能结块,结块者必有形之血也。”然血结者,并非皆因于气,亦有因寒因热之不同。他认为:“血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块。”从而启发后学导致血瘀的原因有多种,宜审因论治。

  血贵流通,得温则行,遇寒则凝。《素问·调经纶》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通”。血为寒凝,治宜辛散温通,温阳而化瘀,即“寒者热之”“治寒以热”。王清任的少腹逐瘀汤、急救回阳汤等皆选用温通气血之品,如少腹逐瘀汤中的炮姜,取干姜辛散温通之性,炒令黑入血分通瘀滞;小茴香乃“温中快气之药”,温经散寒止痛;官桂乃“味厚甘辛大热,下行走里之物,壮命门之阳……使阳长而阴自消”。此外,在王清任所用的活血化瘀药中,除地龙、赤芍性寒外,其余皆为辛温、苦温或辛平、苦平之品,其治瘀偏重温散的组方思想深得《内经》之旨。

  “热者寒之”,因热而瘀,瘀热互结则治热以寒,当以清热泻火解毒为主,辅以活血化瘀。然而,王清任认为“阴血同源”,阴伤则血枯而不能流,凝结而为瘀。以通经逐瘀汤为例,方中穿山甲、地龙、赤芍相配咸寒滋阴,软坚散结,化瘀通经;又以大剂桃仁倍红花,润中有通而不伤阴血,有叶天士“先安未受邪之地”之意;配连翘清热泻火解毒;少佐柴胡,取其凉散之性以达“火郁发之”之效,可谓画龙点睛。在其解毒活血汤中以大剂桃仁配生地,滋阴凉血,活血祛瘀,其法与叶天士“凉血散血”之理同。

  此外,血虚者亦可因虚而致瘀。瘀血日久未有不虚者,治疗此证,张仲景用大黄?虫丸以缓中补虚,而王清任则在养血的基础上活血。他说:“因虚弱而致病,自当补弱而病可痊愈。”纵观王清任活血诸方中,桃仁、红花、当归、赤芍、川芎的使用频率最高,立意由桃红四物汤加减化裁而来,在养血和营的基础上活血,寓消于补,使瘀祛而正不伤。如唐容川所言:“不补血而祛瘀,瘀血又安能尽去哉?补泻兼行,瘀既去而正不伤。”

  值得一提的是少腹逐瘀汤,此方乃王清任为少腹寒凝血瘀而立,临床广泛应用于妇科经带胎产诸疾的治疗中。王清任称该方种子如神,必须男女岁数与月份合成阳数方生子。余曾用此方治疗7例因血虚寒凝胞宫而致的原发性不孕和流产后而致的继发性不孕,均成功怀孕(并未择月),其中产男婴6名,女婴1名。

  韩某,女,25岁。初诊日期:2006年11月2日。该患者21岁结婚,婚后两个半月自然流产,之后一直未孕。刻诊:月经后期,痛经,色暗,有块,经期腰腹冷痛,平素怕冷,手足发凉。舌暗,苔白,脉沉细。辨证为血虚寒凝胞宫,治以温经散寒止痛,以少腹逐瘀汤合当归四逆汤加减。10剂后月经来潮,血色红,有少许血块,疼痛较前明显减轻,手足渐温。上方加减继服1个月,月经适时而至,诸症皆平,遂停药。2007年底,足月顺产一男婴。

  活血重在调气机,气畅血和瘀自通

  《素问·六微旨大论》曰:“出入废,则神机化灭;升降息则气立孤危。……升降出入,无器不有。”人与天地相参,与天地之气交相呼应。升降出入是人体气机的运动形式,气之开阖,必有其枢,脾升胃降为人体之上下之枢,肝左升肺右降为人体之左右之枢,升降出入有序则气血调和,百病不生;升降出入失调,则气血逆乱,变生诸病。王清任曰:“气有一息之不通,则血有一息之不行。”调畅气机是中医治病的重要方法,旨在顺应脏腑升降出入之性,从而使气血调和,阴平阳秘,恢复脏腑的生理功能。如《素问·至真要大论》曰:“疏气令调,则其道也。”朱丹溪有:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”清代黄元御《四圣心源》曰:“肝木左郁而血病,肺金右滞而气病。”现代著名中医学家董建华认为,在生理条件下,气机升降,脾胃为枢;在病理条件下,气机怫郁,以肝气为首。肝为刚脏,体阴而用阳,以血为本,主藏血,司血液的贮藏与调节;肝主疏泄,以气为用,性喜条达,司人体气机转输畅达,若肝失疏泄,则气滞而血瘀。王清任活血治在调畅气机,主以调肝,辅以调肺,如血府逐瘀汤中,以芍药入肝滋肝阴使肝“体”得养;柴胡疏肝气使肝“用”正常;桔梗开肺气之滞以调上;枳壳行气快膈以畅中;牛膝入肝活血通经,性善下行以治下,以达“血化下行”之效。

  王清任在活血时,还会根据瘀血的部位而配以不同的调气之品。瘀血在头面部则用麝香、酒、葱辛香行散,直达于上,如通窍活血汤;瘀血在胸胁,则以柴胡、枳壳、桔梗宽胸利膈,通降胸胁之气,如血府逐瘀汤;瘀血在膈下则以乌药、香附、枳壳调理肝脾,疏肝理气,如膈下逐瘀汤;在少腹则以小茴香、官桂直达于下,温通阳气,如少腹逐瘀汤。

  在临床上,笔者承王清任之法,对于血瘀之证,注意调畅气机,多施以调肝降肺之法,从而达到气畅血活之目的。

  孙某,女,60岁。2009年3月2日初诊。患糖尿病病史3年。一直口服降糖药物维持血糖稳定。两个月前因受情志刺激后渐出现咳嗽,以干咳为主,咳少许白痰,昼轻夜甚,难以入眠。经肺CT提示:右上肺有一片状高密度影,建议其抗炎后复查。经抗生素治疗半月未见明显好转,而转请中医治疗。刻诊:干咳少痰,昼轻夜甚,夜寐不安,烦躁易怒,口干但欲漱口不欲咽,胸胁部闷胀不舒,大便干结欠畅,舌干红少苔,脉弦细。辨证为气滞血瘀,阴伤肺燥。治以活血化瘀,滋阴润肺,处以血府逐瘀汤合百合固金汤加减。5剂后咳嗽减轻,夜能安睡。又以上方加减调治半月,诸症皆平。复查肺CT示:右上肺高密度影消失,一切正常。

  综上所述,王清任确为诊治瘀血证的大家。唐容川盛赞他:“言瘀血之证最详”“唯治瘀血最长”。其调气活血的组方思想源于《内经》,承于张仲景,在此基础上又有很大的发展和创新。他调气活血的组方思想为血瘀证的治疗和研究提供了理论依据和临床思路。(刘建军 辽宁省大石桥市中心医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师引导下使用。)

(LQ)

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