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独立全解是中医医案的“试金石”

时间:2020-07-31 来源:中国中医药报3版 编辑:刘观涛

  “独立全解名医医案”是对于中医医家临床与理论的“试金石”。

  从临床的角度来看,名医医案(如《经方实验录》100则医案)就是真实存在的疑难病例,相当于让医者独立诊治100个疑难病患。而且名医辨证的结果和治疗反馈已经记录在医案之中,因此,“独立全解”的分数,当下就可以自行知晓。这就避免了“王婆卖瓜,自卖自夸”的嫌疑,名医医案是客观公正的“试金石”!

  当然,有人会说,有些名医医案(如叶天士医案),诊断条件并不完整,四诊描述过于简略,难以进行“独立全解”。可以自行选择适合解析的名医医案(如《经方实验录》),也可对四诊描述过于简略的医案进行补充、假设,推导出不同四诊的不同辨证。但是,决不能从名医医案中挑选出“容易解析”的医案,而把“不好解析”的医案舍弃。这就是大家执意要求“全解”的出发点。所谓“全解”,是指某本医著的全部医案,这样,就避免了“挑肥拣瘦、断章取义”。而所谓“独立”,是指要只根据医案的诊断部分,遮挡上解析部分,用医者自己的理论、思路,就像面对一个真实的患者一样,进行“现在进行时”的解析,而不是看了名医的解析之后,写上“事后诸葛亮”的按语。

  此外,从理论的角度来看,“独立全解名医医案”是中医专家“学术体系完善程度”的试金石。在当代中医学界,各家学说涌现,堪称百花齐放。但是,医者学术体系是否完整、完善,靠自我评价“口说无凭”,可用名家医案“客观检测”。比如说,伤寒温病统一或贯通的学术理论之争历来已久,到底谁的学术体系更为完善呢?可以放下“理论争鸣”,而以“医案证明”,如果医者认为“伤寒能统温病”,那么,就要用“伤寒六经辨证”独立通解温病大家的全部医案。比如,独立通解叶天士全部医案、独立通解吴鞠通全部医案,独立通解赵绍琴全部医案。

  这些年来,我接触过很多具有独立学术创建、形成独创体系的中医专家,我通常会打断他们自己对自己学说的评价,而是请他们用自己的学术体系“独立全解”某位名医(可由他们自行挑选)的全部医案。全部医案解析的“顺畅程度”,就是独创学术体系的“完善程度”。

  那么,“中医医案”如何写作才算有“爆发力”?

改“事后诸葛亮”的随声附和,为“现在进行时”的老吏断案。

  在当代中医学界,“事后诸葛亮”式的医案解析比比皆是,很多人甚至将其误认为是医案规范。四诊之后,就径直“辨证为……”,事后加个按语对其进行说明。事实上,“从诊断到辨证”的过程,属于最具智慧含量、最需展开阐释的部分,如果对此语焉不详,或者一笔带过,或者用“按语”的方式进行“事后诸葛亮”地说明,总给人欲说还休、隔靴搔痒的感觉。所以,如同老吏断案的“现在进行时”地分析与阐释,是中医医案的精华所在,必须针对脉舌症状,进行辨证知机,直至辨出方证、药证。必须还原真实的思考过程,思辨的细节。否则,没有思辨的医案,就是丢掉辨证论治之“辨”的医案,如同一具没有灵魂的冰冷尸体。中医医案习惯用“按语”来代替“侦探一样的独立解析”,这种“八股文”写法,让具有灵魂的鲜活医案,变得像“没有灵魂的尸体”。笔者在此呼吁并身体力行,改变医案的僵固写法,让医案拥有辨析、辨别、辨证的“灵魂”!一位医生在临床看病的忙碌时刻,当然不需要“还原”瞬间精细辨证的全过程,而要教学育人或发表论著,则非要把“脑海中的一闪念”还原出“精细辨别的全过程”。

  此外,落实到具体的医案写作中,笔者希翼能设立一个“准绳”:

  一是应该把所有不含提示或结论的“诊断条件”,放置到医案的最前方,并用特殊字体(如楷体)进行标注。这样,方便阅读者、学习者能够进行“独立解析”,以便和原编辑的解析进行对比、借鉴。

  二是医案的标题,一定不能告知或透漏辨证结果。反观古今医案写作,存在诸多弊病,或者把辨证结论提前告知,比如,标题豁然曰“痰饮其一”,标题豁然曰“十枣汤证”,或者文章开头就说“水气凌心则悸,积于胁下则胁下痛,冒于上膈则胸中胀,脉来双弦,证属饮家,兼之干呕短气,其为十枣汤证无疑。”笔者对于医案标题的处理,习惯于既不透漏结果又具强烈吸引力,比如,医案的原标题是:太阳病发热、麻黄汤证、热动生风证、过敏性结肠炎等,我则修改编辑为“三年缠绵发低烧,数日之内迎刃而解”“只花一元一分钱,治好三年偏头痛”“抽搐昏迷临产妇,越辨越明识病机”“儿时哮喘一朝除,伤寒论中有妙法”“因病休学解放军,辨证论治起沉疴”……当然,普通编辑若不善起如此标题,则可直接用病患主诉来命名,如三年低烧、偏头痛等。

  三是方用药不能不写方名,也不能笼统标以诸如“竹叶石膏汤加减”。一定要标出“方名”,并清清楚楚标出加何药,减何药。如果药量不同于常规,则要对药量增减作出说明。

改“斩钉截铁”的平铺直叙为“一波三折”的连珠炮疑问。

  如果按照“事后诸葛亮”的写法,医案的写作实在是世界上最简单的事情。有人对于疑难病症,都可以用斩钉截铁的口吻。但实际上,对于复杂的疑难病症,临床医家都在反复权衡,从多种可能性中,选择相对妥当的一种或几种。名家为何如此辨证?辨为其他证型是否可以?名家为何如此用方,用其他类似方药是否可行?连珠炮的疑问,才能够彰显阅读者的独立思考和深入探究。即便是解析自己的医案或自己老师的医案,也不妨自行提出“连珠炮”疑问,其实在临床实际中,潜意识里自己也会提出很多可行性,猜测、权衡、否性、筛选……这才是真实的临床思维全过程。如果没有这种一波三折,那么,医案就成为缺乏借鉴启发意义的“一潭死水”。换言之,倘若在写自己的医案时,不断问自己“为什么”“如果用其他方药是否可行”等问题,则会激发深度思考,对自己也会有很大提升。如果一则医案,里面有三五个“为什么”并作出说明,那么,这样的医案一定能够给读者以启发、借鉴,一定是一个优秀的、好看的医案。

改“断章取义”的引用原著,为“必以规矩”的大匠诲人。

  中医界人士,在医案分析的时候,屡屡大段地引用“原著条文”,其中潜藏着的“陷阱”不能不让人警醒!比如说,为说明“水证”的辨证过程,则如此表述:该患者脉沉,《金匮要略》云,“脉诸得沉,当责有水”,故辨证为水证。如此引经据典,看似严谨无隙。但在临床上,脉沉既可以主水,也可以主里,也可以主气郁,单纯根据脉沉,并不能推导辨析出必是水证。该医家的真实辨析过程当为“根据患者脉沉、舌苔白腻、身重腿肿等一组水证的脉证,辨别出水证。”但是,医家在著书立说的时候,则将之简化为“患者脉沉,《金匮要略》云,‘脉诸得沉,当责有水’,故辨证为水证。”这并非真实的辨析过程,如此写作,会给后学者造成“片面之误导”。表面上似乎是医家根据伤寒杂病论条文而推断出要水证。而实际上,则是他脑海中快如闪电的瞬间精细辨别之后,已经大致辨别该患者的病机,再用伤寒杂病论条文来“事后验证”而已。

  所以,大家呼唤“大匠诲人,必以规矩”,根据“规矩”推导和辨证。因此,一本完美的医案,应该是每个推导步骤,都依照相应的“规矩”,也就是辨证的依据。

  让大家“从我做起”,从现在做起,共同创造中医医案的新风尚。(刘观涛 中国中医药出版社)

(djt)

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